近日，江西省南昌市應急管理局公布該起事故調查報告顯示，該起事故是一起因企業(yè)主體責任未落實，風險辨識和安全管控不到位，空壓機故障跳停致氣動閥控制失效，導致氮氣反向泄漏至呼吸管線造成的較大生產安全責任事故。

2025年12月31日20時，江西隆萊生物制藥有限公司晚班組完成交接班，晚班值班廠長陶某和晚班工人按時到崗。廠區(qū)共有8個車間安裝長管呼吸器，當晚涉及5個車間使用，分別是101、104、105、106、107車間。其中，105、106、107車間發(fā)生人員傷亡。

21時51分許，101車間操作員向廠方反饋佩戴長管呼吸器作業(yè)感到身體不適。22時許，104車間操作人員向廠方反饋同樣情況。22時30分許，廠方通知禁止使用長管呼吸器。

22時21分許，發(fā)現107車間操作工雷某寶（死者）昏迷倒地，且佩戴長管呼吸器。救援人員摘掉長管呼吸器并將雷某寶抬出離心間進行施救。

22時30分許，105車間操作員付某毛（傷者）在使用長管呼吸器時感覺身體不適，隨即摘除佩戴的長管呼吸器，并去查看本車間其他兩個離心房，發(fā)現操作員付某彪（死者）、萬某才（傷者）分別倒在兩個離心房。隨后車間組織人員將兩名倒地操作工轉移至車間門后開展施救，并立即撥打120電話。

22時30分許，在106車間的不同離心房分別發(fā)現操作員章某勤（傷者）、操作員萬某建（死者）昏迷倒地，仍佩戴長管呼吸器，隨后摘除二人長管呼吸器并轉移至車間外空曠處進行施救，并立即撥打120電話。

22時40分許，救護車到達現場，陸續(xù)將傷者送至醫(yī)院進行救治。付某彪、萬某建、雷某寶經搶救無效，于當日死亡。付某毛、章某勤、萬某才經治療相繼出院。

江西隆萊生物制藥有限公司

一是未有效落實企業(yè)內部變更管理制度，企業(yè)于2020年自行在制氮系統(tǒng)增加緩沖罐和壓縮空氣管線給長管式呼吸器集中供氣，是導致此次事故發(fā)生的重要歷史因素；

二是未有效落實安全風險分級管控，企業(yè)對設備存在“氮氣回流至長管式呼吸器集中供氣管線”的風險辨識不全，思想上存在麻痹大意，未能及時采取長效風險管控措施，是導致此次事故發(fā)生的重要因素之一；

三是隱患排查治理不到位，未嚴格落實設備維護保養(yǎng)制度，企業(yè)未能及時排查出空壓機故障、氣動閥未定期維護保養(yǎng)且存在內漏等隱患，是導致此次事故發(fā)生的直接因素；

四是安全風險監(jiān)測預警機制未有效運轉，企業(yè)對空壓制氮系統(tǒng)監(jiān)測預警不足、事發(fā)當晚的視頻監(jiān)測和夜間巡檢未能有效發(fā)揮作用，是導致此次事故擴大的重要因素之一；

五是應急處置能力不足，企業(yè)在長管呼吸器相關風險的培訓流于表面，未重點講解氣源異常、窒息應急等關鍵內容，事故發(fā)生后、中控室視頻巡檢夜巡人員和車間班組人員應急響應不及時，是導致此次事故擴大的重要因素之一。

建議移送司法機關處理人員：

吳某賓、陶某平的行為涉嫌構成犯罪，建議移送司法機關依法追究其刑事責任。

建議移交紀檢監(jiān)察機關作進一步調查并處理人員：

對12名在事故調查中發(fā)現的地方黨委政府和有關部門的公職人員履職方面存在的問題等線索，事故調查組將移交紀檢監(jiān)察機關作進一步調查并處理。

對事故責任單位和有關責任人員的行政處罰建議：

1.江西隆萊生物制藥有限公司等事故責任單位，建議由應急管理部門依法予以行政處罰。

2.對企業(yè)法定代表人王某及王某祥、高某、劉某峰、江某斌、付某金等事故責任人員，建議由應急管理部門依法予以行政處罰。